PARTICIPATIVE INTERNATIONAL MEDICAL INSURANCE

ANTRAG DER WRLIFE (pro zu versichernde Person)

Mutualist, affordable, ethical

Bitte senden Sie den ausgefüllten Antrag an Ihren Berater oder an die E-mail: service@expats-insurance.com

Persönliche Daten

Auswanderungsland: Geschlecht:

männlich weiblich divers

Nationalität: Reisepassnummer:

Vorname: weitere Vornamen:

Nachname: Geburtsdatum:

Körpergröße (cm) Körpergewicht (kg): Telefonnummer:

E-mail:

Gesundheitsangaben

CHRONISCHE VORERKRANKUNGEN (FALLS VORHANDEN):

OPERATIONEN IN DEN LETZTEN 5 JAHREN, KÜNSTLICHE GELENKE, MEDIKAMENTE:

BESTEHT BEREITS EINE VORVERSICHERUNG (KEINE REISEVERSICHERUNG) BITTE SENDEN SIE UNS EIN BILD DAVON: Bitte senden Sie uns ein Bild davon separat per E-Mail an service@expats-insurance.com

Unterschrift

Dieses PDF wurde elektronisch erstellt und enthält keine handschriftliche Unterschrift. Bitte vor der offiziellen Einreichung drucken, unterschreiben und (falls erforderlich) eine Passkopie beifügen.

Datum

Datenschutz & Übermittlung

Dieses Formular erhebt personenbezogene und Gesundheitsdaten. Ihre Angaben werden vollständig in Ihrem Browser verarbeitet; das ausgefüllte PDF wird verschlüsselt (TLS) über den konfigurierten E-Mail-Formulardienst an service@expats-insurance.com übermittelt. Entwürfe werden nur in Ihrem Browser gespeichert (Session-Speicher, automatische Löschung nach 72 Stunden) und können jederzeit mit dem Button „Entwurf löschen“ entfernt werden. Bitte geben Sie keine Daten Dritter ohne deren Einwilligung ein.

Haftungsausschluss

Diese Website ist ein inoffizielles Hilfsmittel und wird von der WrLife weder betrieben, gesponsert noch autorisiert. Dieses Formular bildet das offizielle Antragsformular (WRLIFE Antrag DEUTSCH_012023) zur Vereinfachung nach und ersetzt nicht die offizielle Einreichung: Der Versicherer kann zusätzliche Unterlagen (z. B. unterschriebenes Original, Passkopie) verlangen und ist nicht verpflichtet, eine elektronisch übermittelte Bewerbung zu akzeptieren. Maßgeblich sind allein die Bedingungen der WrLife. Über diese Website wird keine Versicherungsberatung oder -vermittlung angeboten.

Antrag absenden

Ich bin mit der Verarbeitung meiner Daten gemäß der Datenschutzerklärung einverstanden. Mir ist bekannt, dass die Übermittlung per E-Mail erfolgt und E-Mail kein vollständig sicherer Kanal ist.

Nach dem Absenden erhalten Sie eine Referenznummer. Der Versand erfolgt über einen externen Formulardienst; eine Zustellbestätigung des Empfängers kann nicht garantiert werden. Falls Sie nicht in angemessener Zeit eine Rückmeldung erhalten, senden Sie das heruntergeladene PDF bitte selbst an service@expats-insurance.com.